Stent İşlemi Nedir?

Balon tedavisinde karşılaşılan bazı zorlukları gidermek ve açılan damarda daha iyi bir kan akımı sağlamak için çoğunlukla paslanmaz çelikten yapılan stentler (çelik tel kafes) geliştirilmiş ve 90’lı yıllardan itibaren yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Stent, balon işlemi ile açılan damarın tekrar daralma ihtimalini azaltsın diye damar duvarına takılan ve çok ince metalik tellerden yapılan silindirik bir kafes olarakta tarif edilebilir.

 

Farklı ihtiyaçlara göre çok değişik boyutlarda üretilmiş olmakla beraber, genellikle 2-4 mm çap ve 10-30 mm civarı uzunluklarda olurlar. Stentler, açılıp kullanılmadan önce, 1-2 mm genişlikteki sönük bir balonun üzerine büzülmüş vaziyette yer alırlar. Bu balon da, çok ince ve uzun bir tübe bağlıdır. Tıpkı anjiyografi işlemindeki gibi, kasık atardamarı içinden bu ince tüp ilerletilir. Monitörden takip edilerek ucundaki sönük balonun ve üzerindeki sönük stentin sorunlu damardaki darlığın içine yerleşmesi sağlanır. Doktor, balon ve stentin tam uygun pozisyonda olduğuna karar verince, tübün diğer ucunun bağlı olduğu elindeki enjektörden yüksek basınçlı sıvı verir.

Bu basıncın etkisi ile damardaki darlığın içinde bulunan sert balon şişer. Bu balonun sertliği ve basıncının etkisi ile darlık bölgesi ezilerek genişler ve normal damar boşluğu çapına kavuşur. Balonun şişmesi sırasında balonun üzerinde büzülü vaziyette bulunan tel örgü kafes yani stent de açılır ve damar duvarına adeta saplanarak gömülür. Birkaç saniye sonra balon söndürülür ve içerideki tüm ekipman çıkarılır. Böylece hem balonla darlık bölgesi açılmış, hem de şişirilirken balonun üzerindeki stent yani tel kafes, damar duvarını destekleyecek şekilde açılarak oraya yerleştirilmiş olur. Daralmış bölgenin uzunluğuna göre bir veya daha fazla stent gerekebilir. 

Haftalar içinde bu stentlerin üzeri damar dokusu ile kaplanır ve stent damar duvarında yaşam boyu kalır. Yıllar içinde teknolojik olarak daha iyi kalitede stentlerin yapılması ile bu girişim By-pass ameliyatı gereksinimini bir miktar azaltmıştır. Balon ve stent uygulamasında başarı oranı yüzde 65-99 arasındadır. Altı aylık süreç içinde yüzde 20-30 olasılıkla tekrar daralma olabilmektedir. Farklı metal alaşımlardan yapılan değişik markada stentler olmakla beraber, ilaç kaplı olmayan stentlerin sonuç bakımından aralarında büyük bir fark yoktur. Tekrar daralma ihtimalini azaltmak bakımından, stentler arasındaki en büyük fark, ilaç kaplı olmak veya olmamak şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Son yıllarda üzeri, daralmayı önleyici veya azaltıcı özel bir ilaç ile kaplı stentler çıkarılmıştır (ilaçlı veya kaplı stent). Uygun kişilerde ve vakalarda yeni kullanıma giren ilaç kaplı stentlerde yeniden daralma ihtimali yüzde 8-15 aralığına inmiştir. Stent içinde daralma olması durumunda tekrar balon veya stent uygulanabilmektedir. Hastanede kalma süresi genelde 1-2 gündür. İşlem yapıldıktan sonraki ilk 6 -12 saat boyunca işlem yapılan bacağın düz tutulması çok önemlidir.  

İlaçlı (kaplı) Stentler:

Stentler balon yapılmasından sonra sık görülen ani tıkanmayı oldukça azaltmıştır ama yine de yerleştirildikten sonra aynı yerde ilk 6 ay içinde tekrar müdahale gerektirebilen daralma görülebilir. Son yıllarda üzeri, daralmayı önleyici veya azaltıcı özel bir ilaç (sirolimus, paclitaxel vb) ile kaplı stentler çıkarılmıştır (ilaçlı veya kaplı stent). Bu ilaçlar bu bölgede hücre çoğalmasına engel olarak tekrar daralmayı önlemektedir. 

İki stent arasında dikkat edilmesi gereken önemli farklar vardır. İlaç kaplı olmayan stentler ilk 6 ay içinde yüzde 20-30 oranında tekrar daralırken, ilaç kaplı stentlerde bu oran yaklaşık yüzde 8-15’dir. Fakat ilaç kaplı stentler uzun dönemde daha az daralmalarına rağmen, özellikle işlemi takip eden ilk 1 yıl içinde mutlak kan sulandırıcı ilaçlar aspirin ve clopidogrel kullanma zorunluluğu vardır. Bu nedenle ilaçların alınamaması veya ameliyat nedeni ile kullanılamaması durumunda pıhtıya bağlı ilaç kaplı stentin tıkanması ölümcül sonuçlar doğurmaktadır. Önemli farklardan diğeri de normal stentler devlet tarafından ödenmelerine rağmen, ilaç kaplı stentler devlet tarafından karşılanmamaktadır.

Balon anjiyoplasti ve stent tedavisi ne zaman seçilir:

Kalp krizi geçirmekte olan olgularda hemen yapılabilir ise yaşam kurtarıcı bir tedavidir. Buna karşılık kalp krizine neden olmayan, daha çok yol yürümek, yokuş çıkmak, merdiven tırmanmak gibi bedensel etkinlikler sırasında yakınmaya yol açan, tıp dilinde kararlı diye nitelenen olgularda yaşamı uzatma konusundaki etkisi bu kadar kesin değildir. O nedenle kalp krizi dışındaki durumlarda bu işleme karar verirken, yapılacak işin hastanın yaşam kalitesini artırıp artırmayacağı hekim tarafından iyice irdelenmelidir.

Ne zaman balon, ne zaman stent uygulanır?

Çoğu kez balon ve stent uygulaması birbirini tamamlayan işlemlerdir. Tek başına balon, kalp damarlarını genişletmek için cerrahi dışında ilk uygulanan yöntemdi. Damar çapına ve darlığın uzunluğuna uygun bir balon seçilip önceden gönderilmiş olan kılavuz tel üzerinden darlığa kadar gönderilir ve burada balon uzun süre şişirilerek, darlığa neden olan, kireç ve yağdan oluşan dokuların damar duvarına sıkışması, böylelikle de damarın açılması sağlanırdı. Bu yöntemin en önemli sakıncası, işlem sırasında çok iyi bir sonuç alınsa da işlemden kısa bir süre sonra olguların 30-50’sinde damarın kendi esnekliği ile büzüşerek yeniden daralmaya yol açması idi. Bu olumsuzluğun giderilmesi için esnek olmayan, metalden yapılmış stentler geliştirildi. Balon üstüne monte edilmiş bu metal stentler, balon uygulamasına benzer biçimde, uygun çap ve uzunlukta seçilip, kılavız tel üzerinden darlık düzeyine gönderilmektedir. Balonun şişirilmesiyle  stent açılmakta, bu şekilde hem damarın genişlemesini hem de büzüşmeyi engelleyerek uzun dönemde de açık kalmasını sağlamaktadır. 

Stent Çeşitleri?

Stentlerin takılış amacının, balonla açılan damarın tekrar daralması ihtimalini azaltmak olduğunu belirtmiştik. Farklı metal alaşımlardan yapılan değişik markada stentler olmakla beraber, ilaç kaplı olmayan stentlerin sonuç bakımından aralarında büyük bir fark yoktur.

Tekrar daralma ihtimalini azaltmak bakımından, stentler arasındaki en büyük fark, ilaç kaplı olmak veya olmamak şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Niçin Farklı Stent Çeşitleri Vardır?

Yıllar içinde normal stentler yani ilaç kaplı olmayan stentlerin tekral daralmaları nedeni ile ilaç kaplı stentler üretilmiştir.

Tekrar daralma stent işlemleri sonrası izlemlerde en büyük problemlerden biridir. Nedeni kısaca şöyle özetleyebiliriz: Damarın açılması, darlığı oluşturan kitlenin, şişen balonun basıncı ile ezilip sıkıştırılması ve hatta parçalanması şeklinde olur. Böylece darlık giderilmiş ve buradan normal kan akımı tekrar sağlanmış olur. Ancak bu, farklı bir sürecin başlamasına yol açar. Darlık giderilirken yapılan ezme, sıkıştırma, parçalama ve yol açma işlemini vücut bir nevi yaralanma gibi algılar ve orayı tamir işine girişir.

Bu tamir işi de, oranın birkaç hafta-ay içinde yeniden ilk baştaki gibi daralması ile sonuçlanır. İşte stentler, bir nevi damar duvarına baskı yaparak oranın tekrar büzülmesini-daralmasını engellemeye çalışır ve bunda önemli ölçüde başarılı da olurlar.

Normal (ilaçsız) stentler bu yeniden daralma yapan yere tekrar konulabilir fakat kısmen faydalı olurlar. Çünkü  bu hastaların yaklaşık 20-30'unda, ilk 6 ayda tekrar aynı yerde daralma durumu ile karşılaşırız. Bu ihtimali daha da azaltmak üzere ilaç kaplı stentler geliştirilmiştir. Bu stentlerin üzerinde bulunan özel ilaçlar (ki bunlar kanser tedavisinde de kullanılan ve hücre çoğalmasını engelleyici ilaçlardır) bir müddet oradan salınır ve damar duvarında hücrelerin çoğalıp orayı tekrar daraltmasını engellerler.

Bu salınım elbette ki sürekli değildir. Ancak ilacın, yeniden daralma sürecinin en sık oluştuğu ilk dönemlerde salınması yeterli olmaktadır. İlaç kaplı stentlerle, yeniden daralma ihtimali belirgin olarak azalmış olup 3-5 civarında bildirilmiştir.

Özetlemek gerekirse, damarın açılmasını takiben ilk aylarda tedrici bir tekrar daralma olasılığı vardır ve bu duruma normal stentlilerin 20-30'unda, ilaç kaplı stent takılanların ise 3-5'inde rastlanır.

İlaçlı Stent Daha İyimidir?

İlaçlı bir stent her zaman en iyi stent demek değildir. Yani stent takılacak bir durumda ilaç kaplı stent her zaman en isabetli tercih olmayabilir, hatta bazen yanlış bile olabilir. İlaç kaplı stentler yaklaşık 8-10 yıl önce ve çok büyük iddialarla kullanıma sunulmuştur.

Yeniden daralma ihtimalini en başta iddia edildiği gibi sıfıra indirmedikleri anlaşılmış ise de, bu ihtimali normal stentlere göre daha fazla azalttıkları bir gerçektir.

Ancak bu üstünlüklerine karşın bazı dezavantajları da vardır. Şimdi bunları sayalım; İlaç kaplı stentlerin dezavantajları ve normal stentle kıyaslanmaları:

İlaç kaplı stentler uzun vadede yavaş yavaş daralma riski bakımından normal stentlere göre daha üstün, ancak kan sulandırıcı ilaçlardaki basit bir aksamada ani tıkanma tehlikesi bakımından ise daha risklidirler. Hastanızın ilaçlarını düzgün alacağı konusunda şüpheniz varsa, ilaç kaplı stent taktırmadan önce 2 kere düşünün !!

İlaç kaplı stent takılmış olan bir hasta, Klopidogrel etken maddesi içeren ilaçlara (Plavix, Karum, Opirel, Pingel veya Planor) uzun süre muhtaçtır. Daha önce 6 aylık bir sürenin yeterli olduğu sanılırken, son araştırmalar bunun yeterli olmadığını ve bu ilaçların en az 1 yıl verilmesi, hatta yeniden daralma yönünden riski yüksek işlemler yapılmışsa belki 2-3 yıla tamamlanması gerektiğini ortaya koymuştur. Çünkü ilaç kaplı stentlerin damar duvarındaki yüzeyleri genellikle damar iç yüzeyini oluşturan endotel tabakası ile hızlı kapatılamamakta, açıkta kalan metal yüzeyleri, Klopidogrel ve Aspirin kullanımındaki en basit bir aksamada derhal pıhtı oluşmasına ve damarın ani tıkanmasına yol açabilmektedir. Stentin ani tıkanması dediğimiz bu süreç son derece tehlikeli olup, birçok zaman ölümle sonuçlanmaktadır. Halbuki normal stent takılmış olanlarda stentin metal yüzeyi kısa zamanda doğal endotel tabakası ile kaplanmakta, bu nedenle Klopidogrel etken maddeli ilaçların sadece birkaç ay kullanılması yeterli olmaktadır.

İlaçlı stent takılmış olan hastalarda Klopidogrel etken maddeli ilacın kullanımındaki tek sorun temin değildir, aynı zamanda bu ilaca "aksatmadan devam" zorunluluğudur. Zira herhangi bir ameliyat, diş çekimi, vb gerekçesi ile bu ilaçlara ve aspirine kısa bir süre için de olsa ara verilmesi istendiğinde, özellikle ilaç kaplı stent ve hele ilk 6-12 aylık dönem için konuşuyorsak, son derece vahim sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Halbuki normal stentlerde bu "ilacı kesmenin çok tehlikeli olacağı dönem" ilk 6 haftadır. Dolayısı ile ilaç kaplı stent takılması düşünülen hastalarda, özellikle ilk 12 aylık dönem için, en azından ufukta görünür bir ameliyat veya diş tedavisi olasılığının bulunmaması gereklidir. Aslında diş çekimi için bu ilaçları kesmek çok da gerekli değildir, zira kanamayı durdurabilecek lokal yöntemler de vardır. Ancak birçok diş hekimi Klopidogrel etken maddeli ilaçları kullanan hastalarda, bu ilaç ve aspirin kesilmeden diş tedavisini yapmaya yanaşmamaktadır. Aspirin ve Klopidogrel tedavisi kesildiğinde, stentin tıkanmasını engellemek konusunda bunların yerini tutabilecek başka bir ilaç da yoktur. Heparin türevi iğnelerin bu amaçla kullanıldığı sık görüyorsak da, bunların yeterli koruma sağlamadıkları anlaşılmıştır.

Yine aynı sebepten, yakın vadede kanama riski yüksek olarak değerlendirilen hastalarda da ilaç kaplı stent kullanımı sakıncalı bulunmaktadır.

Normal stentler sosyal güvenlik kurumu tarafından tamamen karşılandığı için SGK anlaşmalı hastanelerde hem stent işlemi ve hem de stentin kendisi için herhangi bir fark ücreti alınmamaktadır. İlaç kaplı stentlerin bu konudaki dezavantajı ise yüksek bedelleri ve bazı seçilmiş vakaların sosyal güvenlik kurumu tarafından ancak belli şartlara bağlı olarak karşılanmasıdır.

SGK'nın sadece damar çapı ve darlık uzunluğuna göre belirlediği ödeme şartları ilaç kaplı stent kullanılması gereken damarsal ayrım yeri ve ana koroner müdahaleleri, stent içi daralma olan haller ve şeker hastalığı varlığı gibi durumları kapsamamakta, bu tip sorunlar için ilaç kaplı stent takmak gerektiğinde ücretin tamamını, yine araya sigorta veya bağkuru sokmadan hastanın kendisinin karşılaması gerekmektedir.

İlaç kaplı olmayan stentler "kötü stent" değildir. İlaç kaplı stentler de her zaman "en iyi stent" demek değildir. İlaç kaplı stentler normal stentlere göre sadece bazı durumlarda üstündür. Bu özel durumlar dışında, ilaç kaplı stentlerin normal stentlere üstünlüğünden değil, hatta dezavantajından bahsedilebilir.

Damarın ince yapılı olması, darlığın uzun olması, şeker hastalığı varlığı, tekrar daralma ihtimalinin yüksek ve aynı zamanda tehlikeli olacağı çok kritik noktalardaki darlıklar ve daha önce konulmuş bir stentin içindeki daralma gibi bazı özel durumlar haricinde, ilaç kaplı stentler normal stentlere göre bir üstünlük taşımamaktadırlar. Hatta hastanın özel şartlarını dikkate almadan ilaç salınımlı stent takılması, birçok zaman hastanın aleyhine bile olabilmektedir.

Stent veya Kalp Ameliyatı önerildi ise;

Mutlaka iki uzmandan daha görüş alın. Görüşeceğiniz hekimlerin öncelikle kardiyolog olmasına dikkat etmelisiniz. Eğer ameliyat yönünde bir görüş ağırlık kazanırsa, bir kalp-damar cerrahı ile görüşmeniz işte bu noktadan sonra daha isabetli olur.

Görüşünü almak üzere başvuracağınız hekimlerin sadece anjiyo CD'sini görmekle yetinmemesine, hastayı yeni baştan muayene edip durumunu dikkate alarak değerlendirme yapmasına özellikle dikkat edin. Hastanın özelliklerini iyi kavramadan, sadece anjiyo CD'si görülerek verilen ameliyat veya stent kararları her türlü yanılgıya açıktır.

Lüzumsuz yere takılacak bir ilaç kaplı stent, özellikle birkaç aylık-yıllık dönem içinde yapılabilecek ve kan incelticilerin kesilmesini gerektiren başka tıbbi işlemlerde, hep bir ayak bağı olarak karşımıza çıkar.

İlaç kaplı stent takılacaksa, en azından yakın vadede görünen bir ameliyat-girişim ihtiyacı bulunmaması şarttır. Zira bunların hepsinde kan incelticileri birkaç gün kesmeniz istenir. Ancak bu ilaçları bırakmak gayet risklidir. Bu ilaçları kesip Heparin veya benzeri injeksiyonlarla telafi etmenin de pek güvenli bir yol olmadığı anlaşılmıştır.

Stent veya kalp ameliyatı ile ölüm tehlikesinin azaldığı ve ömrün uzadığı durumlar gayet sınırlıdır. Bu özel durumlar gözetilmeden yapılacak bir stent veya ameliyat işleminin, hastayı iyi bir ilaç tedavisi ve dikkatli bir klinik takiple izlemeye göre hiçbir üstünlüğü yoktur.

Ancak burada "stentlerin ve kalp ameliyatlarının işe yaramadığı" gibi bir şey söylemediğimi iyice vurgulamak istiyorum. İyi seçilmiş durumlarda, bu işlemler gayet hayat kurtarıcıdır veya en azından hayat kalitesinde iyileşme sağlar. Anlatmak istediğim şey, bu işlemlerin sadece bazı özel durumlarda fayda sağladığı, hastayı iyi değerlendirmeden; sadece "EKO ile kapakta biraz gevşeklik saptandı", "Efor testi biraz bozuk çıktı" veya "Anjiyoda birkaç darlık bulundu" diye yapılan anjiyo, stent veya kalp ameliyatı gibi prosedürlerin pek çoğunun boşuna yapılmış olduğu ve hiçbir işe yaramadığı gerçeğidir. Bunların pek çoğu başarılı bir ilaç tedavisi ve iyi bir klinik takiple de aynı sürede ve kalitede bir ömür sürebilirler, hatta belki çok daha iyi sürerler.

Dokunulmasa da olacak bir darlığa stent takmak veya oraya bypass ameliyatı yapmak ölüm tehlikesini azaltmaz, kalp krizi tehlikesini önlemez, hatta daha da artırır. Bunu tıbbi kılavuzlar söylüyor. Mutlaka stent takmak ya da bypass ameliyatı yapmak gereken özel durumlar elbette vardır, ama bunlar gayet sınırlıdır. En azından bugünkü uygulamada gördüğümüz kadar çok değildir. Tıbbi kılavuzlarda tarif edilen bu az sayıdaki özel durumlar dışında, görülen her darlığa veya kapak bozukluğuna el atmak, fayda değil sadece zarar getirir.

Şikayetlerinizi iyi aktarın. Şikayetlerinizi saklamayın, saptırmayın ve samimi olun. Anjiyonuzda kaç damarın dar veya tıkalı olduğu, kapaklarınızda ne olduğu gibi hususlar tek başlarına pek az anlam ifade ederler. Yeri gelir; tam tıkalı veya yüzde 90 daralmış bir damar zararsız olur, ama yine yeri gelir; sadece yüzde 30-40 daralmış bir damar bile kabusunuz olabilir.

Verilecek kararı, büyük ölçüde sizin durumunuz, yakınmalarınızın şekli ve derecesi belirler. Yani bunların sizi ne derecede etkilediğini doğru anlamak ve başka hastalıkların etkisini ayırt edebilmek en kritik noktadır. Bu da ancak sizin kendinizi doğru anlatmanız ve doktorun da size zaman ayırması ile sağlanabilir.